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医疗纠纷调解申请书范文

    医疗纠纷调解申请书范文医疗纠纷调解申请书(患方)
      一、患方当事人基本情况
      患者姓名 性别 年龄
      身份证号 电话 家庭住址
      委托代理人姓名 电话 与患者关系
      二、申请调解的纠纷事实：
      三、申请调解的争议要点及理由：
      四、申请调解的赔偿金额：
      特申请 医疗纠纷调解委员会予以调解。
      申请人：
      申请日期： 年 月 日
      医疗纠纷调解申请书(医方)
      一、医方当事人基本情况
      医方当事人单位名称 地址
      法定代表人姓名 职务 电话
      委托代理人姓名 职务 电话
      二、申请调解的纠纷事实：
      三、申请调解的争议要点及理由：
      四、申请调解的赔偿金额：
      特申请 ? ? 医疗纠纷调解委员会予以调解。
      申请人：
      申请日期： 年 月 日
      申请进行医疗纠纷调解的，不同身份的主体在书写医疗纠纷调解申请书的时候，具体的模板不同，各位如果有需要的话可以适当参考我们在上文中整理的内容。必要时，还可以委托专业律师来帮助你起草。

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