18056899334 19166418749 |
申请人: ,××××年××月××日出生,性别: ,
住址: ,
联系方式: 。(申请人为法人或者其他组织的,须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)
委托代理人:刘律师 ,性别:男 ,工作单位:南京德本律师事务所 ,职业:律师 ,
联系电话:025-84110110,86309110 。
被申请人: ,地址: ,法定代表人: ,职务: 。
行政复议请求: 。
事实和理由:
。。。。。。。。
此致(行政复议机关)
申请人: (签字或者盖章)
××××年××月××日
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